09 junho 2011

Alcoolismo - Sindrome de Wernicke Korsakoff (SWK)


Síndrome de Wernicke Korsakoff (SWK)
A SWK é uma complicação potencialmente fatal associada à deficiência de vitamina B1 ou tiamina. Foi descrita como duas entidades distintas – encefalopatia de Wernicke e psicose de Korsakoff.
A síndrome é composta por uma tríade de anormalidades clínicas descritas por Wernicke – oftalmoplegia, ataxia e confusão mental. Esses seriam os pilares no diagnóstico da síndrome; porém, a presença de todos esses sintomas não é necessária para o diagnóstico de SWK, sendo mais rotineiramente encontrados sinais isolados (de oftalmoplegia e/ou desorientação e/ou estupor e/ou coma). Os movimentos oculares podem consistir em nistagmo horizontal e vertical, fraqueza ou paralisia do músculo reto lateral e do olhar conjugado. Em casos avançados, pode-se encontrar oftalmoplegia completa. A confusão mental é caracterizada por diminuição do estado de alerta e atenção e alteração senso-perceptual e da memória. Quadros de confabulação são comuns nesse grupo de pacientes. Algumas vezes há progressão para coma.14
As necessidades diárias de tiamina são estimadas em 1,0 a 1,5 mg/dia em pacientes normais. A tiamina é um importante co-fator da enzima piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato desidrogenase, envolvida no metabolismo de carboidratos e da transcetolase, uma enzima importante da via das pentoses. A tiamina está naturalmente presente em cereais e muitas farinhas. No entanto, o processamento desses grãos resulta em perda de grande parte dessa vitamina. Vários países (EUA, Inglaterra, Canadá e Dinamarca) enriquecem as farinhas com tiamina; com essa medida, a deficiência de tiamina ficou restrita a alguns grupos de pacientes. A SWK é uma síndrome comumente associada à dependência de álcool e, em alguns casos, a alguns tipos de câncer, hiperemese gravídica, obstrução de intestino delgado, anorexia nervosa e gastroplastia. O consumo crônico de álcool está relacionado à baixa absorção de tiamina pelas células intestinais, bem como à menor fosforilação da mesma, em sua forma ativa, e diminuição do estoque hepático de tiamina. Esses fatores, associados à menor ingestão de alimentos contendo tiamina, podem ser em uma das causas da baixa concentração de tiamina nos dependentes de álcool.9
Vários mecanismos têm sido implicados na patogênese dessa síndrome, mas ainda não são totalmente compreendidos. Uma das explicações são as perdas neuronais e os mecanismos para essa morte cerebral incluem deficiência energética cerebral, excitoxicidade mediada pelo glutamato, acidose láctica focal e alteração da barreira hematoencefálica. A acidose láctica focal pode ser um dos mecanismos que levam a uma deficiência de tiamina cerebral (reduzindo a permeabilidade à tiamina no cérebro). A explicação mais plausível para esse fenômeno parece ser uma diminuição da oxidação do piruvato, resultante da diminuição da atividade das desidrogenases dependentes de tiamina. Com o acúmulo de lactato nos neurônios, há uma alteração de pH (acidose), gerando morte celular. A intensa formação de radicais livres também está associada a quadros de SWK. A administração crônica de álcool em ratos, com subseqüente SAA, causa um aumento na formação de radicais livres em várias regiões cerebrais, bem como aumento da molécula de óxido nítrico pela metabolização do etanol.6
Em animais nos quais a deficiência de tiamina foi induzida experimentalmente, a microdiálise demonstrou aumento significativo de glutamato extracelular, seletivo para o tálamo posterior ventral. Essas mudanças são reversíveis com administração de tiamina no córtex e na ponte cerebral, mas não no tálamo. Nas regiões onde há esse excesso da atividade glutamatérgica, pode haver uma neurodegeneração excitotóxica. Não obstante, evidências diretas são necessárias para apoiar uma relação entre deficiência de tiamina e mudanças no receptor de NMDA.6,19
As características anátomo-patológicas variam de acordo com o estágio e a gravidade da patologia. Pacientes em fase aguda podem ter alterações em corpos mamilares, hipotálamo e região periventricular do tálamo (acima do aqueduto). Os corpos mamilares, especialmente os núcleos mediais, são as estruturas mais amiúde afetadas e estão acometidos em quase todos os casos. Exames histopatológicos, em casos agudos, demonstram edema, necrose, desmielinização, discreta perda neuronal, degeneração esponjosa e aumento de vasos sangüíneos como resultante da hiperplasia; quando há hemorragia petequial, eritrócitos e hemossiderina estão presentes, bem como macrófagos. Nos casos crônicos, há perda neuronal mais marcante e gliose.2 O diagnóstico é clínico, sendo a ressonância nuclear magnética um exame complementar útil na detecção dessas lesões cerebrais, enquanto a tomografia cerebral é, em muitos casos, ineficaz. A SWK é mais uma das complicações da dependência de álcool freqüentemente subdiagnosticada.3,8
O tratamento dessa condição ainda não está adequadamente estabelecido no que tange à via e à dose de tiamina necessária, tanto para a prevenção quanto para o tratamento, não sendo do conhecimento das autoras deste artigo nenhum estudo bem conduzido; a maioria das recomendações de suplementação vitamínica é de base empírica.8 A dose de tiamina preconizada pelo consenso sobre a síndrome de abstinência do álcool foi de doses acima de 300 mg de tiamina por dia, por via intramuscular, por um período de 7 a 15 dias. O uso por via oral não está indicado para prevenção de Síndrome de Wernicke Korsakoff, pois a absorção de tiamina pode estar prejudicada em função do consumo de álcool e, com isso, haver uma diminuição da sua eficácia. Na Inglaterra, após a suspensão do uso de vitaminas do complexo B de alta potência (250 mg de tiamina em cada ampola), houve um aumento dos casos de "psicose alcoólica" e os autores sugerem que o aumento da ocorrência desses quadros seja secundária à suplementação vitamínica em baixas doses.17

Nenhum comentário:

Postar um comentário