29 setembro 2011

Hepatologia Alcoólica


HEPATOPATIA ALCOÓLICA


O álcool ingerido de forma crônica e abusiva pode ser considerado como uma das principais causas de doença hepática, com altas incidências em quase todos os países, inclusive no Brasil. É a causa mais freqüente de disfunção hepática nos Estados Unidos e a terceira ou quarta causa mais comum de morte, considerando indivíduos entre 25 e 64 anos, nos maiores centros urbanos dos Estados Unidos e Canadá.
A hepatopatia alcoólica é, em geral, composta por 3 tipos de lesões, que raramente ocorrem de forma isolada: esteatose hepática, hepatite alcoólica e cirrose.

Fatores de Risco

1.Quantidade e Duração:
A quantidade e a duração da ingestão alcoólica podem ser considerados os principais fatores de risco para o desenvolvimento da hepatopatia. Em homens, 40 a 80 g/dia de etanol produzem esteatose hepática, enquanto 160 g/dia geram cirrose.
2.Sexo:
Mulheres são mais suscetíveis ao desenvolvimento de lesão hepática mais avançada com ingestão substancialmente menor de álcool(quantidades > 20 g/dia) quando comparadas aos homens. Esse fato é atribuído a efeitos pouco compreendidos do estrogênio e do metabolismo do álcool.
3.Hepatite C:
A infecção crônica pelo HCV aliada ao consumo de álcool está associada à progressão da hepatite alcoólica para cirrose em etilistas crônicos e excessivos, ao desenvolvimento de doença hepática descompensada em idade mais jovem e a uma menor sobrevida. Ingestão > 50 g/dia reduz a eficácia da terapia antiviral com interferona e pequenas quantidades de álcool (cerca de 20 a 50 g/dia) podem elevar o risco de cirrose e câncer hepatocelular em pacientes com HCV.
4.Genética
5. Fumo
6.Desnutrição:
Embora a lesão gerada pelo álcool não dependa da desnutrição, a obesidade e a esteatose hepática devidas aos efeitos dos carboidratos sobre o controle transcripcional da síntese e transporte dos lipídeos podem ser fatores proeminentes.

Patologia

A resposta histológica inicial e mais comum é a esteatose hepática, em que o acúmulo de gordura nos hepatócitos coincide, inicialmente, com a localização da desidrogenase alcoólica, principal enzima do metabolismo do álcool, e se estende por todo o lóbulo hepático quando a ingestão é mantida. A esteatose resulta do desvio dos substratos normais para longe do catabolismo e em direção à biossíntese de lipídios pela geração de quantidades excessivas de NADH pela desidrogenase alcoólica; do menor ajuntamento e secreção de lipoproteínas e maior catabolismo periférico da gordura. O álcool afeta o funcionamento microtubular e mitocondrial e a fluidez das membranas, além de induzir um ataque imunológico aos neoantígenos hepáticos.
Caso haja interrupção da bebida, a arquitetura hepática e o acúmulo lipídico são normalizados. Embora muitas vezes considerada um processo benigno, a esteatose, por meio do surgimento de esteato-hepatite e de características patológicas como mitocôndrias gigantes e gordura macrovesicular, pode estar associada a lesão hepática progressiva, e não se sabe ao certo o que leva ao surgimento da hepatite alcoólica.
A hepatite alcoólica pode ser caracterizada por: degeneração em balão, necrose salpicada (irregular), infiltrado de PMN e fibrose dos espaços perivenular e perissinusoidal de Disse, além dos corpúsculos de Mallory, que, embora não sejam específicos, podem estar presentes em casos mais exuberantes. É considerada um precursor para o desenvolvimento da cirrose, mas pode ser reversível com a interrupção da bebida.
A cirrose está presente em até 50% dos pacientes com hepatite alcoólica comprovada por biópsia e a regressão é incerta.

Manifestações clínicas

No caso da esteatose, são, em geral, sutis, e o diagnóstico pode ser suspeitado, muitas vezes, em virtude de uma hepatomegalia verificada em uma consulta de rotina. Podem apresentar, ainda, dor no quadrante superior direito, hepatomegalia hipersensível, náuseas e icterícia.
A hepatite alcoólica, ao contrário, pode ter uma série de manifestações sistêmicas, que são atribuídas à produção de citocinas. O espectro pode variar de assintomático até um perfil extremo, em que se tem febre, nevos aracneiformes, icterícia e dor abdominal que simula abdome agudo. Hipertensão portal, ascite ou sangramentos podem ocorrer mesmo na ausência de cirrose.
Pacientes com cirrose alcoólica manifestam com freqüência os mesmo sintomas da cirrose gerada por outras causas, como ginecomastia, hipertensão portal e encefalopatia.

Achados Laboratoriais

1.Esteatose hepática:
Inespecíficas. Invasões moderadas de AST, ALT e GGTP, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e, ocasionalmente, hiperbilirrubinemia.
2.Hepatite alcoólica:
AST e ALT elevados habitualmente 2 a 7 vezes (raramente > 400UI) e relação AST/ALT > 1, hiperbilirrubinemia, aumentos moderados de fosfatase alcalina.
Hipoalbuminemia (< 2,5 mg/dl) e coagulopatia (tempo de protrombina > 5s) são comuns na lesão hepática avançada, e US com reversão do fluxo da veia porta, ascite e colaterais intra-abdominais indicam lesão hepática grave com menor portencial de reversão completa da hepatopatia.

Prognóstico

Pode ser avaliado pelo estágio patológico, obtido por biópsia hepática. Pacientes gravemente enfermos com hepatite alcoólica apresentam mortalidade > 50% em 30 dias. Ascite, hemorragia varicosa, encefalopatia profunda ou síndrome hepatorrenal sugerem um prognóstico reservado.

Tratamento

- Abstinência completa em relação ao álcool.
- Glicocorticóides (prednisona, prednisolona).
- Inibidor inespecífico do TNF (pentoxifilina).
* Pacientes com hepatite alcoólica não são candidatos imediatos a transplante hepático, apenas após período de abstenção.
Revista Brasileira de Medicina: Doença hepática alcoólica.





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