21 março 2012

Alcoolismo e varizes esofágicas


Praticamente todo o sangue que passa pelo tubo digestivo, desde a parte final do esôfago até o ânus, recebe os produtos da digestão e absorção dos alimentos. Esses produtos não podem ser distribuídos diretamente aos outros órgãos, pois muitos são tóxicos ou precisam ser transformados antes de entrarem na circulação. Esse sangue corre por veias que vão se unindo até chegar na veia porta hepática, que é a principal fonte de sangue do fígado (há ainda a artéria hepática, que é necessária para trazer mais oxigênio ao fígado).
No interior do fígado, o sangue flui da veia porta para veias cada vez mais finas, até que chega aos sinusóides (aonde os hepatócitos processam os produtos da digestão, além de muitas outras funções) e depois é coletado pelas veias centrolobulares, que levam o sangue para fora do órgão até as veias hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração, de onde o sangue com os nutrientes será distribuído por todo o organismo.
Na cirrose, há a formação de cicatrizes no interior do fígado, distorcendo toda a sua estrutura, o que prejudica o fluxo de sangue. Com o fluxo reduzido, a pressão do sangue em todas as veias aumenta, o que chamamos de hipertensão portal. Essa hipertensão no sistema porta hepático pode trazer diversas conseqüências, como inchaço nas
pernas, falta de ar ( síndrome hepato-pulmonar ), falência dos rins (síndrome hepato-renal ),ascite e a dilatação de veias ( varizes).
HISTÓRIA NATURAL
Uma das mais importantes complicações da cirrose é sem dúvida a formação de varizes no esôfago. Essas varizes podem crescer a partir da porção mais distal (inferior), inicialmente finas e retas, mas podem evoluir até se tornarem grossas, azuladas, tortuosas e podem chegar até a porção proximal (superior) do esôfago. O tempo para o
crescimento das varizes depende principalmente do grau de fbrose e hipertensão na veia porta e de predisposições individuais.
Ao momento do diagnóstico de cirrose, 40% dos indivíduos com doença compensada já possuem varizes esofágicas ( e 60% dos com ascite ). O risco de aparecimento de varizes ao ano é de cerca de 5% e o de crescimento das varizes de pequenas para grandes é de 10-15% por ano.
Recentemente, um estudo recente, publicado a revista Gastroenterology de agosto de 2004 por Merkel e colaboradores, sugere que o uso de beta-bloqueadores reduz a velocidade de crescimento das varizes. De fato, o tratamento com medicações, a abstinência alcoólica ( na cirrose por álcool ) e o tratamento da causa da cirrose tendem a
reduzir as varizes ou o seu crescimento, assim como outras complicações da cirrose.
A importância do tamanho das varizes está no risco de sangramento. Varizes finas tem risco de sangramento de 7% em 2 anos, enquanto que varizes grandes tem o risco de 30% em 2 anos. A ocorrência de hemorragia por varizes esofágicas é um evento catastrófico na vida de um cirrótico. Além do risco imediato de óbito de 5 a 8 % durante o
sangramento, estima-se que o risco de óbito em 6 meses após o sangramento esteja entre 20 e 50%, por novos sangramentos ou outras complicações da cirrose. Além do calibre das varizes, a presença de "sinais da cor vermelha" indicam que as paredes estejam mais
finas, facilitando o sangramento.
Com a alta mortalidade decorrente do sangramento, todo portador de cirrose deve estar alerta quanto a sinais de hemorragia (tabela abaixo). Se observar algum desses sinais, deve permanecer e jejum e procurar um serviço de emergência médica o mais rápido possível.
Sintomas sugestivos de sangramento fezes enegrecidas e fétidas Palidez e mal estar,
vômitos com sangue.
OPÇÕES DE TRATAMENTO
Mesmo que em 40 a 50% dos casos o sangramento páre espontaneamente, o risco de ressangramento nos próximos 5 dias é muito alto. Os primeiros cuidados durante e logo após o sangramento são a reposição líquida e/ou de sangue perdidos.
O tratamento farmacológico para a redução da pressão nas varizes (através de vasodilatação esplâncnica) deve ser utilizado o mais precocemente possível (com octreotide ou somatostatina ) e é tão eficaz na interrupção do sangramento quanto a terapia endoscópica. Além disso, para prevenir infecções, é obrigatório o uso de antibiótico ( geralmente norfloxacin ).
Apesar da eficácia do tratamento farmacológico, o ressangramento é
alto se não for realizado um tratamento endoscópico nas primeiras 12-24 horas. As principais opções de tratamento endoscópico são aescleroterapia, aonde injeta-se um agente esclerosante no interior da variz, que se fecha e interrompe o sangramento. A principal complicação desse tratamento é a piora da hemorragia ( já que há uma
perfuração da variz ) e a perfuração esofágica, mas são incomuns.
Escleroterapia de varizes esofágicas.
Há a opção de escleroterapia com a injeção de uma cola biológica (geralmente cianoacrilato - Histoacryl® ) e varizes resistentes ao tratamento ou em locais sabidamente de pior resposta à escleroterapia habitual e à ligadura elástica, como varizes de fundo gástrico. Pela dificuldade de realização desse tratamento e o risco ( embolização da
cola para o pulmão, perda do cateter e/ou do aparelho de endoscopia ), são poucos os centros que o realizam.
A ligadura elástica é um tratamento relativamente novo, aonde coloca-se um anel elástico ao redor da variz, provocando a coagulação e sangue no seu interior e o desaparecimento progressivo da variz ao longo de 2-5 sessões. Após poucos dias, forma-se uma úlcera e cai o anel, tornando essa fase de pequeno risco de hemorragia. Mesmo assim, a ligadura elástica é superior à escleroterapia tanto em eficácia quanto em segurança.

RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO
Com os conhecimentos sobre a fisiopatologia da cirrose e da hipertensão portal que temos hoje, podemos dividir o tratamento das varizes em:profilaxia pré-primária: é a prevenção do surgimento das varizes profilaxia primária: é a prevenção do primeiro sangramento tratamento dos episódios de hemorragia profilaxia secundária: é a prevenção de novos episódios de sangramento.
Recomendações para profilaxia primária: pacientes sem varizes devem realizar reavaliação endoscópica a cada 2-3 anos; pacientes com varizes pequenas devem realizar reavaliação endoscópica cada 1-2 anos; pacientes com varizes médias ou grandes devem realizar tratamento com bloqueadores não seletivos se não houver contra-indicações
pacientes com varizes médias ou grandes com intolerância ou contra-indicação ao tratamento com beta-bloqueadores podem ser submetidos a ligadura elástica de varizes
a associação entre beta-bloqueadores e ligadura elástica de varizes parece ser mais eficaz que cada uma isoladamente, mas são necessários mais estudos para esclarecer as vantagens e complicações da associação ao tratamento deve ser continuado indefinidamente
Recomendações para profilaxia secundária: todos devem ser tratados, com beta-bloqueadores não seletivos ou ligadura elástica; há evidências que sugerem melhor eficácia na associação de ambos se possível, o efeito da medicação na pressão portal deve ser monitorada e, se necessário, deve-se associar mononitrato de isossorbida
a associação entre beta-bloqueador e tratamento endoscópico (preferencialmente ligadura elástica ) é recomendável se houver sangramento em cirrótico utilizando qualquer dos dois métodos isoladamente. Sse houver ressangramento com essa associação, pode ser necessária a descompressão portal cirúrgica ou por TIPS

Fonte: http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm 


Um comentário:

  1. varizes no esofago, em 2010 meu gastro informou que no exame endoscopico deu varizes pequenas , agora estou manerando na cerveja , mas o que queria mesmo era parar de vez ....

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